前一陣子的一台手術有感而發，文長慎入
身為外科醫師，每一台手術都在充份準備、自信滿滿的狀況下進行，然而醫學這檔事常常不照著劇本演，尤其手術中會發生的變化實在太多了，麻醉過程中病患狀況的改變、生理解剖學上的變異，個體對不同藥物或處置的反應不同，讓每一台手術都有可能處處踩雷！一個好的外科醫師，除了手術技術的精良為必備條件之外，何時、如何踩煞車，避免或減少併發症的發生，才是能夠維護病患安全最重要的因素！
眼窩骨折的手術，在顏面外傷的領域是相對較困難的（神經血管構造複雜、手術視野小不易一窺全貌），記得多年前跟一位眼科醫師聊起我的專長眼窩骨折及重建手術時，他驚訝的直說那很危險⚠️耶！沒錯，那是個大部份眼科醫師、整外醫師不太願意去觸碰的領域。
以前，跟著國際顏面骨折大師陳建宗教授學習顏面骨折手術的時候，老師總是耳提面命，細數小小眼窩內的總總重要構造及走向，學習如何在安全的情況下避免傷害到重要的神經、血管，安全地完成手術。在複雜的神經血管當中，最危險的莫過於第二對腦神經-視神經，一旦手術中壓力增加、不慎受傷或甚至術後出血，都有可能造成後遺症，最嚴重的會造成視力受損及失明。對於解剖位置熟悉、小心剝離、避免出血都是遠離併發症的法門，而手術中監控的方式之一就是不斷警覺觀察瞳孔的變化。
以我眼窩骨手術不下幾百台的經驗，無時無刻戰戰兢兢，雖然偶有手術中瞳孔稍微變大（太腫眼壓過高、剝離施力過大、局部麻醉腎上腺素藥物影響⋯），總能在調整手術方式後安然渡過，那些教科書、論文中提到視神經損傷、眼球後血腫的併發症，也好像只是天邊的一朵小烏雲，直到⋯⋯
資深手術室護理師說，從來沒看過我這麼焦慮⋯⋯
這是一台再平常不過的顴骨骨折合併眼窩內側壁及眼窩底爆裂性骨折，手術一如往常的口內及眼瞼下切口、剝離軟組織直到骨折處、骨折復位、骨釘固定。從術前的電腦斷層評估，眼窩骨折的部位雖然很廣，但應該還不至於影響到視神經穿入的視神經孔。就在準備處理眼窩底重建的時候，我突然發現瞳孔呈現「完全」放大的狀態，這種放大我只有在腦死或點完散瞳藥水後看過！前面提到術中偶爾、暫時性的「稍微」瞳孔放大，通常只要短暫的休息，停止眼窩的剝離通常可以慢慢改善，但說實在我完全沒有遇過「完全」放大的狀態，而且一點也沒有要縮小的趨勢！鎮定的外表下，焦慮的腦海開始不斷推算可能造成瞳孔放大的原因：術前我確認過眼球位置及瞳孔大小，不會是散瞳劑的作用！有生命危險的要先排除，術中血壓還算穩定，雖然病人幾天前有頭部外傷，突然腦出血或中風的機率應該不大（出血或大片中風腦壓急速上升的情況下，常常合併血壓的不穩定），但在病人麻醉醒來前不能完全排除！會不會是傷到視神經（第二對腦神經，接收光源影像，掌管視覺）或動眼神經（第三對腦神經，控制眼球外肌肉和瞳孔收縮），這是手術中最有可能發生的併發症，我仔細檢查已經剝離好的眼窩底骨和外側壁，反覆確認沒有觸及視神經孔（optic canal，第二對腦神經穿出來的地方），而上眼眶裂（superior orbital fissure，第三、四、六對腦神經穿出來的地方）雖有骨折經過，但沒有神經構造斷裂！瞳孔還是持續放大，手術台上的外科醫師必需做出下一步該怎麼走的決定⋯⋯
讀再多的書，再怎麼完整的訓練，總會遇到沒有標準答案的「第一次」 綜合腦子裡轉了一圈的各種可能：中風或出血機率不大，神經損傷機率不大，我把可能的原因歸於：顴骨及眼窩外側壁復位的過程中造成動眼神經的壓迫，或病人對術中給的腎上腺素局部麻醉藥物特別敏感，或不能完全排除的視神經的損傷。我決定把已經剝離的眼窩底骨破裂部份，快速的用鈦金屬骨板補起來，但避開最後方一公分離視神經最接近的地方。還沒剝離的眼窩內壁，由於血管比較多而且後方距離視神經更近，這次決定先不動，減少傷害的可能性。傷口關好後，懷著忐忑的心等待病患從麻醉中醒來。
在麻醉醫師拔管，確認病人意識清醒，手腳活動正常後，鬆了半口氣，致命的腦出血或中風可以排除。等病患更清醒些，我確認了視力正常，眼球活動也正常（但瞳孔還是大大的⋯⋯），我才鬆了另外半口氣！
手術結束，我很清楚的跟病患及家屬陳述手術中發生的事，以及我處理的方式，也謝謝他們能理解我無法照原定計劃完成所有重建項目（眼窩內壁沒重建）。至於剩下的眼窩內壁或可能還差一點點的眼窩底最後方的一公分，只要病患沒有明顯的症狀（眼球內陷，雙眼複視），就讓他自己慢慢復原吧！
後記，手術後兩個月，病患視力正常，輕微眼球內陷，在極端眼球外轉情況下有些微複視。在沒有造成生活困擾的情況下，就先這樣吧！
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