林唯農醫師的部落格

無論是顏面外傷手術的眼瞼切口或眼袋外開手術，最擾人的併發症莫過於「眼瞼外翻」，雖然我們很小心的避免，但根據國際醫學文獻綜合分析(meta-analysis)，顏面骨折眼瞼切口發生眼瞼外翻的機率大概就是介於5%~14%。其中需要再手術矯正的大概介於2%～3%。有經驗的醫師大約可以把需再手術率再降低一些些，但某些情況下，尤其是原本眼瞼就有傷口，或是受傷時骨折位移太厲害、太腫導致外眥韌帶鬆脫或斷裂的，發生的機率就會大大提升。

眼瞼外翻除了外觀不好看、眼下三白明顯外，通常也會合併眼瞼無法緊閉導致眼睛的不適，尤其是騎車、吹到風、或洗澡的時候，空氣或水會對眼結膜產生刺激，嚴重的會演變成結膜炎。大部份的眼瞼外翻會是暫時性的，隨著腫脹消退，配合拆線後的按摩、膠帶黏貼等保守治療，約3個月左右會改善。無法完全改善的或是明顯眼外眥韌帶鬆脫的人，最後可能就需要手術的矯正。

大部份的顏面骨折手術後的外翻，由於不像眼袋手術有切掉一些皮，我們可以單純用眼外眥整形或固定術治療（lateral canthoplasty, canthopexy），通常不需要額外補皮。但如果是眼袋手術當初切除比較多皮膚，或外傷的疤痕攣縮嚴重，偶爾也會需要取一小塊身體其他部位的皮膚來重建眼瞼皮膚的缺損，減緩向下的張力，才能降低復發的機率。

我自己執行顏面骨折手術發生眼瞼外翻需要再手術的機率大約1%左右，平均大約兩三年會遇到一個。這位左側顴骨骨折合併眼窩底骨折的病人，骨折碎成很多塊、位移很大，尤其眼外眥韌帶附著的區域是斷成多段的，受傷的時候軟組織非常非常腫（可以看到軟組織腫脹伴有大量的皮下氣腫）。經由口內切口及眼瞼下切口手術復位骨折，及使用3組鈦金屬骨板將多處的骨折固定牢靠，在手術後腫脹消退後（我解釋成氣球消風後，氣球皮亂黏的現象）產生下眼瞼疤痕沾黏而造成擾人的眼瞼外翻。經過三個月的按摩沒有改善，我用下眼瞼板外側拉提手術矯正眼瞼外翻的問題。

我的專長是臉型比例、削骨、正顎手術，會來看我的朋友自然是可以明確查覺自己臉部比例、骨骼線條，並且對自己的外型有一定的期待。

但很多時候大家對於臉部其他部位的不滿意或諸多抱怨，其實主要的問題點是下巴，或可以用下巴調整來改善，以下我來舉幾個常見的例子：

1. 上下顎暴或頦肌緊縮（mentalis strain）：

頦肌緊縮通常發生在上下顎暴及下巴後縮的狀態，因為嘴沒辦法自然閉合，必須靠下巴前方的頦肌用力把下唇往上推擠，而造成下巴前方皮膚不規則凹凸。除了嘴週緊繃看起來不好看，也因為中央推擠較高造成嘴角相對下垂，整個臉看起來不容易親近。嚴重的上下顎暴和下巴後縮，必需靠正顎手術合併牙齒矯正來達到比較大的改善。較輕微的或是不願意（或不適合）接受正顎手術的，我們可以藉由較簡單的下巴截骨前移手術來減緩頦肌的張力，並且讓上下顎看起來相對沒有那麼暴，也可以得到一定程度的改善。

2. 雙下巴：

先來談談眼袋手術的演進：二十年前，標準的眼袋手術，是從眼睫毛下緣皮膚切口，拿掉過多的眼袋脂肪，切掉鬆弛的皮膚，加減做一些眼輪匝肌或中臉脂肪的懸吊，也就是所謂的「眼袋外開」。

由於眼袋外開有一定程度的「眼瞼外翻」風險（原因很多：原本眼瞼韌帶鬆弛、眼輪匝肌或神經破壞、皮切太多、疤痕增生攣縮等等）再小心還是偶爾會遇到，所以十幾年前開始提出從眼結膜切口的「眼袋內開」手術方式。

眼袋內開可以減少眼瞼外翻的風險，也可以避免疤痕的產生，可以把眼袋脂肪切除也可以做轉位，也可以做到筋膜修補。年輕人沒有過多皮膚鬆弛的問題，單純內開效果也不錯，但稍年長的人眼袋處理好了，常常會有皮膚鬆弛的問題，西方人加用磨皮雷射讓鬆弛的皮膚緊實，達到不錯的效果，但東方人的皮膚磨皮後有些人會產生色素沈澱甚至疤痕，所以鬆弛的皮膚我們就再從原本外開的傷口把多餘的皮膚切除。

簡單的說，「眼袋外開」從外面的皮膚一路處理到深層的眼袋脂肪，「眼袋內開」則是皮膚從外面切，脂肪從裡面拿，最大的差別是保留眼周肌肉的完整性，減少眼瞼外翻的風險。

目前我的眼袋手術八九成都可以用內開處理，外開手術雖然眼瞼外翻的風險高，但因為外開的傷口比較大，可以做到比較大範圍的改善，對於比較嚴重、複雜的患者，仍然會是治療的選擇之一。 選擇內外開的方式，我們會評估眼瞼鬆弛度、皮膚、眼袋、淚溝、臉頰狀態，在客人可以承擔的風險和期待之間，尋求最好的治療方式！

在醫院裡，我最主要的專長是顏面骨折修復及重建，在外傷急性期，如果好好把握第一次手術機會，在正確的診斷、清楚的剝離、精準的復位和穩固的固定下，再複雜嚴重的骨折，我通常都可以達到不錯的治療結果，恢復受傷前的樣子，需要再次手術的機率其實很低。

比較麻煩的會是延遲性的手術及重建，有些病患是受傷當時太嚴重，可能合併有其他威脅生命的重要部位受傷（如腦出血昏迷、胸腔腹腔內出血休克…），導致在第一時間內沒有辦法進行對生命比較沒有威脅的顏面骨折修復，有些則是第一次的手術中沒有對所有的骨折做良好的復位或固定，導致恢復期過了之後，才發現外觀或功能性的問題。這些錯過在第一時間黃金期內手術的病人，導致的咬合問題，眼球位置不好問題，外觀外斜不對稱的問題，常常需要用好幾倍的時間和精力處理，而且不一定能恢復到原來的樣子。

這幾年醫學影像和電腦模擬的技術越來越成熟，單側骨折的二次重建，我們可以把「正常側」鏡像反射到「受傷側」，計劃矯正截骨切口和復位重新固定的位置，手術中可以藉由「手術導航」或「手術導板」將術前的計劃精確地執行，達到可預期的結果。但如果是雙側的骨折，就沒有辦法用鏡像方式做出治療計劃（沒有正常側），取而代之的，我們可以把「正顎手術」中治療「大小臉、歪斜、不對稱」的方式來制定治療計劃。有時候在檢視受傷時檢查影像的時候，會發現可能病人在受傷前就存在著某個程度的大小臉、歪斜、咬合不正甚至戽斗，也常常在比對受傷前的照片後，病人或家屬才驚覺原來自己就有的問題！

外傷後的二次重建，常常因為骨質缺損，不等程度的癒合、牙齒缺損移位，在治療上常常需要妥協，以恢復功能和受傷前的樣子為目標，但如果受傷前就有問題，既然要手術矯正，何不一次「做到更好」而不是受傷前的樣子「而已」！經過一年防疫的訓練，我們現在可以隨時（照片的時間大約晚上11點半）透過網路視訊會議，外科醫師、牙科矯正醫師、手術設計醫師之間做充分的討論，訂定最適切的治療計劃，達到最好、最合理的治療效果！

也許是受到韓流（不是高雄發大財那位）的影響，在台灣，大部份來諮詢的，不論男女，絕大多數都是覺得臉太寬、太方，希望可以把下顎骨角削掉。但其實在西方國家，植入「下顎骨角假體」，讓下巴線條看起來更骨感反而是大宗，安潔莉那裘莉的下顎骨角，絕對不會是多數台灣人想要的樣子。

東方美學講的是秀氣，鵝蛋瓜子臉，不喜歡太陽剛有稜有角的線條。但其實我不喜歡大家都長得一樣的臉，這樣太沒有個性和特色了。這幾年漸漸有人來諮詢的時候希望保留原有的下顎骨角，但希望改善臉型比例。我的想法是，要打造柔順的中下臉線條，如果下顎骨角明顯外擴，手術削除是必要的，但我喜歡在耳垂下一公分左右保留一部份的骨角，看起來比較自然（網路上稱高級臉）。對於下顎骨角沒有明顯外擴又想保留骨感的人，要改善臉型比例不一定要削骨，可以藉由改變下巴長度和前凸量，增加下半臉比例和延伸下顎線條，不但可以保留原有的特色還可以讓臉部更立體，這樣反倒比較接近西方人的美學思維。

東西方對於臉型美學的差異極大，審美觀也隨著年代改變，最重要的是要保有自己的特色，建立自信，找到最適合自己的臉型。

也有時候，我們評估後會發現，臉寬大的部位不是骨骼，也許是過度發達的咀嚼肌、側臉下垂的脂肪或鬆弛的皮膚（不一定跟年紀有關），處理方式當然就又不同了！

有人問，如果下顎骨角都沒了會怎麼樣，我想了想，大概就需要人工呼吸急救的時候會少吸到兩口氣吧（急救小知識：人工呼吸第一步是打開呼吸道，標準做法叫「下頜推出法 jaw thrust」，施救人員雙手要扣在下顎骨角上提，沒有骨角的人應該會很滑吧～～）

削骨會很痛嗎？

先問大家一個問題，骨折會痛嗎？其實骨折本身的痛「並不明顯」，原因在於骨頭本身的「感覺（痛覺）神經」並不發達，骨折的痛在於骨折錯位移動時，周圍骨膜、軟組織產生的疼痛，所以一般骨折在手術或石膏固定好後，不再錯動，疼痛的感覺就會減緩許多。回到顏面削骨的部份，顴骨削骨（顴骨內推）手術方式會製造一個類似顴骨骨折的截骨，再把顴骨內推到適當的位置後，用骨折用的鈦金屬骨板固定，相當於是一個已經固定好的骨折，其實不會非常疼痛，下巴截骨也是類似的狀況。下顎骨角的削骨則是把多餘的骨頭切除或磨除，沒有切開-固定的部份，疼痛的感覺多是腫脹壓痛，也不會非常疼痛。整體來說，削骨後大部份的感覺會是「腫脹、麻」等不舒服、手術切口的疼痛和手術部位按壓的疼痛，最不舒服會是手術當天的晚上，隔天疼痛感就會改善很多。腫脹的部份則是手術後的24-48小時最腫，之後就會慢慢～消退。

疤痕明顯嗎？

不論是顴骨削骨（內推）、下顎骨角削骨、下巴截骨，主要都是經由口內的傷口進行，口腔黏膜上的疤痕通常恢復得很好，偶爾會比較明顯一點點，但別人不會有機會看得到（除非是牙醫師），顴骨手術會多兩個不到一公分的傷口在兩側的頭髮鬢角內，一週後拆線好好照顧，通常也不會有疤痕的困擾。

術後恢復期需要多久？

值班日，熟悉的電話鈴聲顯示著熟悉的來電號碼，電話那一頭告知有一個「顴骨骨折」的病患需要我的會診評估，開了電腦定睛查看了電腦斷層影像，這可是個貨真價實的中上臉全臉骨折（額骨、眼窩骨、雙側勒福第一及第二型上顎骨骨折、和一側的顴骨骨折），為什麼電話那頭只輕鬆提到「顴骨骨折」？同樣的放射影像為什麼會有不同的解讀？

術業有專攻，我並無意要指責任何人的意思（現在要我看肚子的電腦斷層大概也只能看懂六七成，我住院醫師的時候也曾漏看腳踝和手腕的骨折），只是想藉由這個個案談談顏面骨折放射診斷的陷阱！

在還沒有電腦斷層檢查的古早時代，顏面骨折要用多種角度的頭部平面X光診斷，臉骨是三維立體的構造，平面的X光會有很多疊影影響判斷，不同角度的多張平面X光診斷率頂多也只有七八成，而且非常仰賴判斷醫師的經驗。我開始當醫師的約莫二十幾年之前，電腦斷層速度非常慢（我當兵的時候腦部斷層要20分鐘，還要洗成軟片），要用電腦斷層診斷顏面骨折，價高又費時。隨著醫療設備的進步，全臉甚至全身的電腦斷層都可以在幾分鐘內完成，已經成為顏面骨折診斷的首選，電腦運算能力進化後更可以迅速重組出各個角度切面影像，甚至可以做出3D立體影像，骨折的判斷不再是專業醫師專屬，連路過的家屬一眼都可以看出來？

現在的電腦斷層是以「軸狀切面」細切的方式取得影像資訊，之後再把「軸狀切面」影像用電腦重組轉換成「冠狀切面」、「矢狀切面」和「三維立體影像」，所以一開始判斷的醫師只會先有「軸狀切面」影像，我們專門在做顏面骨的醫師可以迅速在腦中重組成「三維影像」精確判斷出骨折位置和位移狀況（需要對解剖位置非常熟悉和一點空間重組的概念），但對於沒有在做顏面骨手術的醫師，這其實是一件非常吃力的事情，就像以前我們學生時在學判斷胸部X光的時候，當看到一個明顯的病兆就會常常忘了或沒仔細看還有沒有其他問題，這個陷阱就是這樣來的！

當我們等到放射科把3D立體影像處理好，全臉的骨折影像就是連路過的家屬都可以一眼看出！其他切面重組和3D影像也可以給手術醫師更多資訊，方便解釋病情，也容易判斷位移程度和決定手術切口和固定方式。

人體的骨骼系統由兩百塊以上的骨頭構成，骨骼是身體的支架，維持支撐著血肉之軀。骨骼是重要器官的保護，減緩腦部、心肺受到外力傷害。骨骼是肢體活動的動力系統一部份，與關節肌肉一起提供精密的肢體動作。其他還有儲存鈣磷、造血、免疫等功能。那臉骨有什麼功能呢？

大家對臉骨（facial bone醫學上比較喜歡講成顏面骨）的印象，應該有一大部份是來自恐怖片中常出來嚇人的骷顱頭吧！但骷顱頭其實包含了上半部的『顱骨』和下半部的『顏面骨』，簡單的分法就是裡面有『包著腦』的是顱骨，顱骨以下的部份就是顏面骨。顏面骨由8種14塊骨頭構成，鼻骨支撐著鼻子並維持呼吸道，顴骨支撐著中臉決定臉的寬度和前凸的程度，上顎（頷）骨和下顎骨以及顳顎關節則是肩負著重要的『咀嚼功能』同時決定下半臉的外型。至於眼窩骨則是由眼窩四周的7塊骨頭構成（一部份屬於顱骨，一部份屬於顏面骨），是一個通稱並不是單一的一塊骨頭，眼窩保護著眼球和周圍的肌肉神經組織，並提供支撐讓眼球維持在穩定的位置才能準確對焦。簡單的說，顏面骨主要肩負著運動功能（咀嚼、眼球活動）和支撐外觀（臉有沒有歪、好不好看）兩大作用，其他保護（眼球）、造血等功能當然也是有的。

跌倒會摔斷腿，臉部重擊當然也會造成顏面骨骨折。台灣常見的原因統計上還是以機車騎士「車禍」為最多，有別於西方國家主要的原因是「被打」，說明了台灣人是愛好和平的？還是機車實在太危險？⋯⋯其他像是其他交通意外、跌倒、高處跌落、運動傷害都是常發生的原因。不同外力會造成不同部位、不同程度的骨折，有別於其他肢體的骨折，情況可以變得非常複雜。

至於顏面骨折要不要開刀，要怎麼開刀，就要回歸到對於『運動功能』和『維持外觀』這兩大功能的需求和期待，這是會因人而異的。比如說，我對一個20歲的人和80歲的人說「如果顴骨骨折不開刀臉會大小臉歪一邊」，兩個人考量和答覆一定會有不同，或是我對沒有牙齒又不裝假牙的人說「如果上顎骨折不開刀會沒辦法咬東西」⋯⋯（是不是哪裡怪怪）。總歸來說就是，有影響運動功能的（咀嚼、眼球活動）通稱會需要開刀治療，至於單純影響外觀的則要看影響的程度和需求/期待，可以選擇開或不開。

開刀的時機點通常我們會希望在受傷兩週內處理，兩週後骨折處會慢慢開始癒合（在歪掉的位置上癒合），在手術復位上會有一定程度的干擾，如果時間太久甚至需要製造一個新骨折才能順利移動骨頭，如果上下顎骨折位移影響到咬合，受傷當時因為其他嚴重外傷（腦傷、內出血⋯）或其他原因沒開刀，有時甚至需要「正顎手術」才能恢復。

決定了自己理想的V-line，很多朋友就要問究竟有哪些治療選項

下顎骨角比較明顯、國字臉可能是因為骨骼比較大或外擴，也可能是咀嚼肌比較發達，也可能是兩個原因都有。

不嚴重，或是骨骼外擴不明顯的可以嘗試看看肉毒桿菌注射治療。需要比較明顯效果的，挨一刀把過大的下顎骨角切掉大概就是不可避免的（下顎骨角削骨），要注意的是，有些人較寬的部位其實不是下顎骨角，而是「下顎骨體太厚」，這時候就需要把削骨的範圍往前延伸，才能有更順更美的線條！

下巴的處理就會比較複雜

1. 過短的下巴會讓臉看起來比較圓，如果需要延伸、往下拉長，截骨延伸會是我比較傾向的方式，較自然、後遺症較少。

相信大家都有這樣的經驗，不管是手術後，或是受傷後的縫線傷口，通常醫護人員或者是家裡的長輩都會千交代萬交代，傷口千萬不能去碰水，不然很容易感染！真的是這樣嗎？

首先我要聲明，以下言論僅代表本人立場，如果別的醫師縫的傷口，你把它弄濕了然後被罵，我可不負責！

為什麼要提出這個疑問，其實以我最常進行的手術來說，不管是顏面骨折、正顎手術或者是削骨手術，傷口一定都是在嘴巴裡面，整天都泡在口水裡，難道不會有問題嗎？我可以告訴大家，感染的機率非常低。我們的口腔裡有上百種細菌（當然絕大部分是沒有致病性的），絕對比加了氯的自來水髒多了！那口腔以外的傷口為什麼不能用自來水洗呢？

以皮膚的縫線傷口來說，正常情況下，表皮細胞會在24小時之內長好，換句話說，理論上一天之後水就不會進到傷口裡面了。也許有人會擔心水中的細菌會不會沿著縫線的周圍進到皮膚底下造成一些感染的問題？但其實機率也很低！

正確的觀念是：傷口在縫合24到48小時後可以用流動的自來水清洗！清洗乾淨的傷口再用滅菌的棉棒、紗布吸乾，或再用滅菌的生理食鹽水清潔，上藥膏，之後再保持乾燥即可。

醫師，我想要超V的下巴！

這是我在門診常常聽到的要求，今天來談談V-line吧

什麼是V-line

一般大家說的V-line，指的是下顎骨下緣，從下巴的中心點往兩側延伸到下顎骨角的曲線，每個人先天骨骼條件不同，造成不V的原因也不同，可能是兩側的下顎骨角太外擴、咀嚼肌太發達、下顎兩側較寬粗壯、下巴太寬、太短等問題。

怎樣的V適合我

今天想要跟大家分享一些削骨比較常見的一些狀況，比如說臉頰或者是下巴的麻痺或是嘴巴沒有辦法完全張開，而這些問題通常會在手術完一段時間之後慢慢自己恢復。

那其他討論比較多的問題像是，削骨之後 ，我的臉會不會下垂？會不會垮下來？

這絕對是有可能會發生的事情，因為皮膚皮下組織下面就是我們的骨頭，那我們要削骨的客人大部分都是顴骨比較凸或者是下巴比較寬

那我們的做法是把骨頭往後推，或是把骨頭削掉的一個狀態，那大家可以想像說，就是我們骨頭在往後的情況下，我們的軟組織的支撐就會減少，所以第一個就會有往下掉的動作，那第二個的話就是因為我們的皮膚跟骨頭中間，其實是有很多韌帶或是肌肉連結的，那這些肌肉跟韌帶是維持我們的皮膚支撐在這個位置的一個很重要的動作，可是我們在削骨的同時，我們必須把皮膚、皮下組織跟我們的骨頭做一個分離，那這個分離過程中，就會讓原本很緊密的連結變得比較鬆。

其實，皮膚隨著年紀的增長，我們的膠原蛋白會慢慢的減少，然後皮膚的彈性會變得越來越差，所以一般來說是越年輕的時候來接受這個手術的話，手術後的下垂或是鬆弛的狀況其實機率是不高的，甚至35到40歲，如果接受不管是正顎手術或是削骨手術，年紀越大，產生下垂的機率也會越高。